Treść zakładkiWniosek o zaświadczenia potwierdzającego wypłacenie na rzecz gospodarstwa domowego
……………………………… Chodów, dnia …………………
imię i nazwisko
……………………………………..
adres zamieszkania
PESEL………………………………..
WNIOSEK
Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego wypłacenie na rzecz gospodarstwa domowego, w skład którego wchodzę, dodatku węglowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym, albo pozytywnego rozpatrzenia mojego wniosku o wypłatę na rzecz tego gospodarstwa domowego dodatku węglowego.
Oświadczam, że ja jako wnioskodawca ani żaden członek mojego gospodarstwa domowego, na rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny, nie nabyli paliwa stałego na sezon grzewczy przypadający na lata 2022-2023, po cenie niższej niż 2000 zł brutto za tonę w ilości co najmniej takiej jak określona w przepisach wydanych na podstawie art. 8 ust. 2.
"Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny."
………………………………..................
data i czytelny podpis
Wniosek o zaświadczenia potwierdzającego wypłacenie na rzecz gospodarstwa domowego - do pobrania.